39岁，对于急于生育的女性来说，并不容易!怀孕却流产，加之39岁“高龄”无疑雪上加霜!患者张女士属于晚婚，但是婚后很快就传来了怀孕的好消息，可是还没高兴几天却不幸自然流产，之后未避孕未孕1年多。曾在多家医院就诊检查，确诊子宫腺肌瘤、卵巢功能低下，男方精液正常。就诊医院曾建议进行试管婴儿助孕，张女士夫妻考虑多方因素，还是想自然怀孕，遂来我院。
杨海玲主任(佳音反复流产胎停诊疗专家)亲切接诊了张女士夫妻，杨主任耐心听了张女士大致情况的介绍，先是安慰了张女士，然后语重心长的对张女士说：临近40岁出现不明原因的流产和不孕在临床上的确是挺常见的，但是现在我们现在要做的并不是去惋惜以前有多么难过和伤心，现在要做的，是要找到不怀孕的原因，然后解决这个问题我们才有怀孕的机会。既然来到西安生殖保健院找到了我，那我就有责任帮助你尽快做妈妈。“
听了杨海玲主任的话，张女士像是吃了一颗定心丸，之后的时间虽然感觉漫长，但对于张女士来说，也是人生中永远会铭记的半年时光……
就诊当日，张女士告诉杨海玲主任，自己月经期间有腰痛及下腹疼痛坠胀感，同时之前在外院检查确诊亚临床甲状腺功能减退(现口服优甲乐)。杨海玲主任首先安排张女士做B超，B超提示：子宫腺肌瘤、子宫肌瘤、子宫肌层回声欠均匀，双侧卵巢窦卵泡减少。
初步诊断：
1、继发不孕症 2、子宫腺肌瘤、子宫内膜异位症 3、子宫肌瘤 4、卵巢功能低下 5、亚临床甲状腺功能减退。
处理意见：
1、孕前优生指导，规律作息，健康生活方式。2、黄体支持 (地屈孕酮口服)。 3、月经第2-5天基础性激素检查阴道B超。 4、月经干净3天子宫输卵管造影。 5、优甲乐继服+DHEA、辅酶Q10口服(经期不停药，孕后停药)。
张女士在来月经后第二天复诊，杨海玲主任安排张女士检查性激素六项，结果提示：FSH :15miu/ml LH :5miu/ml E2: 30pg/ml P:0.69ng/ml T:0.21ng/ml PRL:20 ng/ml
补充诊断：黄体功能不足。
张女士月经干净后第四天复诊，杨海玲主任安排张女士进行子宫输卵管造影检查，结果提示：双侧输卵管远端堵塞。
在杨海玲主任与张女士沟通中提到：双侧输卵管堵塞是导致不孕的重要原因，堵塞部位影响精卵结合所以影响正常受孕;另外，张女士之前怀孕自然流产以及平时月经腰痛、下腹疼痛坠胀感伴随子宫肌瘤，不排除患有子宫内膜异位症的情况，在解决输卵管堵塞的同时可以排查子宫内膜异位症的问题。经过杨主任细心讲解和沟通，张女士办理住院手续等待手术。
经过杨海玲主任安排，张女士进入了手术室，由我院业务院长耿素艳亲自为其行微创宫腹腔镜联合手术。
术中诊断
1、继发不孕症 2、盆腔炎性疾病后遗症：①双侧输卵管通而不畅②盆腔重度粘连 3、子宫肌瘤 4、子宫腺肌瘤 5、双侧输卵管系膜囊肿 6、子宫内膜异位症(4期)
张女士手术成功，住院观察、护理5日后顺利出院。
处理意见
1、中西药调理+腹腔灌注(每周一次，经期停止灌注)2、术后注射达菲林两针，月经第二天肌肉注射达菲林。3.75mg，28天后再注射一达菲林3.75mg。3、术后两个月宫腔镜复查。4、口服优甲乐25ug/d，爱乐维、钙片。
术后8天，也就是张女士月经第二天，第一次来院复诊：
处理意见
1、性激素6项，Ca125，甲功7项。2、肌肉注射达菲林3.75mg。3、优甲乐25ug/d继服。
术后35天，张女士第二次来院复诊：
处理意见
1、性激素6项，Ca125。2、肌肉注射达菲林3.75mg。
距离张女士手术两个月后，杨海玲主任安排其行宫腔镜复查。继续中西药调理+中药保留灌肠，并观察白带量多伴拉丝及时复诊。
第二针达菲林肌肉注射后77天复诊：
处理意见
1、B超(左侧卵巢卵泡直径17mm，内膜厚度：13mm)，性激素6项(E2:557.8pg/ml ，LH):7.8miu/ml，2、今日同房。
第二针达菲林肌肉注射后79天，张女士再次复诊：
处理意见
1、B超(左侧卵巢卵泡直径19.5mm，内膜厚度13.5mm)2、HCG 10000u 肌肉注射。3、安排同房。
第二针达菲林肌肉注射后81天复诊：
处理意见
1、B超(左侧卵巢黄体，内膜厚度：10mm)。2、黄体支持，地屈孕酮口服。3、晨起自测尿HCG.若未孕月经第2-5天复诊。
张女士自测未怀孕，月经结束后第4天复诊：
处理意见
1、B超(左侧卵巢囊性结构大小21mmx20mm，内膜厚度：7mm)，性激素4项(FSH:8.0miu/ml，LH:4.86miu/ml，E2:396.3pg/ml，P:0.7ng/ml)2、明日同房。3、隔天来院复诊。
患者的疑问
一次次的复诊，一次次的检查，原本对医学知之甚少的张女士慢慢的也掌握了不少相关知识，于是询问杨海玲主任：月经的第四天为什么会有卵泡发育呢?杨海玲主任告诉张女士：39岁对于有生育需求的女性来说已经算是“高龄”了，月经期有卵泡是因为你的卵巢功能下降的原因导致，卵泡提前发育了，所以我们要抓紧机会，激素水平符合一个成熟卵泡的激素水平。
张女士月经第6天复诊：
处理意见
1、B超(右侧卵巢囊性结构28mmx19mm，内膜厚度：9mm)，性激素4项(FSH:4.8miu/ml，LH:3.6miu/ml，E2:539.6pg/ml，P:0.56ng/ml)。2、艾泽0.25ug 皮下注射，立即;HCG：4000u 肌肉注射 立即。3、明日同房4、隔天复诊。
张女士月经第8天复诊：
处理意见
1、B超(右侧卵巢黄体，内膜厚度：9.5mm)，性激素4项。(FSH:4.73miu/ml，LH:1.0miu/ml，E2:77.3pg/ml，P:2.46ng/ml)。2、血常规、凝血7项。3、粒细胞集落刺激因子150u 皮下注射 隔两日一次。4、黄体支持：中药+地屈孕酮口服30毫克/天，连续13天。5、7日后复诊。
张女士排卵后12天，阴道流血如月经量，伴轻微腹痛，张女士非常紧张，想着希望肯定破灭……
处理意见
HCG：22.7miu/ml，性激素6项：FSH:12.4miu/ml，LH:1.28miu/ml，E2:52.2pg/ml，P:3.55ng/ml，T:42.93ng/ml。2、黄体酮注射液 40mg/天x2天，肌肉注射。3、地屈孕酮30mg/天，继服。4、间苯三酚注射液 40毫克/天x2天，肌肉注射。5、嘱休息，观察出血腹痛情况。6、隔天复诊
如何抉择?
面对张女士检查报告如此低的孕酮值和阴道出血、腹痛的情况，杨海玲主任果断决策——保胎，尽力一试!后来杨海玲主任告诉张女士：“当时孕酮值那么低，而且你又有出血和腹痛的症状，这种情况对于35岁+的女性来说真的很危险，卵巢功能低下、高龄、考虑黄体功能不足、子宫内膜异位症等等因素，保胎治疗真的没有人敢说一定能保住……”
排卵后14天，阴道少许褐色分泌物，无腹痛及下腹坠胀。
血HCG：69miu/ml，性激素4项：FSH:3.5miu/ml，LH:1.3miu/ml，E2:171.3pg/ml，P:16ng/ml
处理意见
1、黄体酮40mg/天，肌肉注射，2、间苯三酚40mg/tian ，肌肉注射，3、地屈孕酮继服。
排卵后16天
阴道少许褐色分泌物，无腹痛。血hcg:188.6miu/ml，P:21ng/ml，E2:200.8ng/ml
处理意见
继续间苯三酚肌肉注射，黄体酮肌肉注射，地屈孕酮继服，并告知不除外宫外孕风险，5天后复诊。
停经35天
无阴道褐色分泌物，无腹痛，血hcg:1075.1minu/ml，P:27.39ng/ml，E2:136.09pg/ml，TSH:6.77miu/ml，TPO-AB、TG-AB：阴性
处理意见
1、优甲乐50ug/75ug，交替口服，一次/天。2周复查TSH。2、黄体酮20毫克/天，肌肉注射，一次/天x3天3、地屈孕酮40mg/天，口服4、芬吗通红片，1片/天，口服。5、3天复诊。
接下来，每次复诊都是好消息!
停经38天
血hcg:3371miu/ml，E2:291.3pg/ml，P:21.7ng/ml，HCY:18.7umol/l，
阴道B超示：
内膜厚度：13mm，宫腔内可见4mmx5mm小暗区。
处理意见
1、优甲乐、地屈孕酮、芬吗通红片继服，活性叶酸1片/天，维生素B6片3粒/天，甲钴胺3粒/天。2、黄体酮20mg/天x6天，肌肉注射。3、粒细胞集落刺激因子150ug/天，皮下注射，隔二日一次。4、6天后复诊。
停经44天
血hcg：18165.6miu/ml，E2:383.7pg/ml，P:24.97ng/ml，
阴道B超提示：宫腔内可见17mmx9mm孕囊回声，囊内可见卵黄囊及点状胚芽，可见原始心管搏动。
处理意见
1、优甲乐、地屈孕酮、芬吗通红片、活性叶酸、维生素b6、甲钴胺继服。2、黄体酮20mg/天x7天，肌肉注射。3、粒细胞集落刺激因子150ug/天，皮下注射，隔二日一次。4、7天后复诊。
停经51天
血hcg: 54024.8miu/ml ，E2:630.8pg/ml，P:25.5，TSH:4.3miu/ml，
阴道B超示：宫腔内可见25mmx21mm孕囊回声，头臀长：7mm，可见心管搏动。
处理意见
1、优甲乐(50ug/天)、地屈孕酮、芬吗通红片、活性叶酸、维生素b6、甲钴胺继服，2、黄体酮20mg/天x7天，肌肉注射，3、粒细胞集落刺激因子150ug/天，皮下注射，隔二日一次。4、7天后复诊。
停经59天
血hcg:115320.1miu/ml;E2:1456.5pg/ml;P:17.3ng/ml;Ca125:27.9u/ml;HCY:7.6umol/l;肿瘤坏死因子：59.7pg/ml。
阴道B超示：宫腔内可见41mmx18mm孕囊回声，头臀长：16mm，可见胎心搏动。
处理意见
1、优甲乐(25ug/天)、地屈孕酮、维生素B6、爱乐维继服，停芬吗通红片。2、黄体酮20mg/天x7天，肌肉注射。3、粒细胞集落刺激因子150ug/天，皮下注射，隔二日一次。4、注射用强克25毫克，皮下注射，立即。5、7天后复诊。
停经66天
血hcg:160259.3miu/ml，E2:1384.5pg/ml，P:19.3ng/ml，Ca125:27.0u/ml，TSH:0.913miu/ml，
肿瘤坏死因子：42.3pg/ml，阴道B超示：宫腔内可见49mmx30mm孕囊回声，头臀长：23mm，可见胎心搏动。
处理意见
1、地屈孕酮、爱乐维、维生素b6、甲钴胺继服，停优甲乐。2、粒细胞集落刺激因子150ug/天，皮下注射，隔二日一次。3、两周后复诊。
停经74天，无腹痛及阴道流血
血hcg:168398.8miu/ml，E2:2433.3pg/ml，P:22.78ng/ml，Ca125:38.3u/ml，TSH:1.26miu/ml，
阴道B超示：宫腔内可见56mmx35mm孕囊回声，头臀长：33mm，可见胎心搏动。宫腔内可见32mmx13mm不规则液性暗区。
处理意见
1、地屈孕酮、爱乐维、维生素b6、甲钴胺继服2、一周后复诊。
停经82天
无腹痛及阴道流血，血hcg:15317.2miu/ml，E2:1952.1pg/ml，P:25.2ng/ml，Ca125:30.5u/ml，TSH:1.25miu/ml，HCY:6.8umo/l
阴道B超示：宫腔内可见66mmx44mm孕囊回声，头臀长：44mm，可见胎心搏动。宫腔内可见39mmx12mm不规则液性暗区。
处理意见
1、地屈孕酮、爱乐维、继服。2、转产科，后期回访产检顺利。
顺利毕业接下来的好孕会是谁呢?
专家介绍——杨海玲 副主任医师：反复流产胎停诊疗专家，毕业于武汉华中科技大学，从事妇产科临床工作20余年，工作经验丰富，倡导中西结合、辨证施治，多方案联合针对性治疗。深受患者认可与好评，曾在广州、上海、北京等地生殖中心，学习深造不孕症辅助生殖、复发性流产诊疗技术。专业擅长：各种原因引起的不孕不育诊疗，如女性输卵管堵塞，排卵障碍，复发性流产，多囊卵巢综合征，胎停育，内分泌失调，子宫内膜异位症，卵巢早衰等疾病的诊治。
